Étape 1 sur 8 - Traitement agoniste opiacé 0% CompanyCe champ n’est utilisé qu’à des fins de validation et devrait rester inchangé.Traitement agoniste opiacéType de traitement agoniste opiacé* Méthadone Morphine retard SROM Buprénorphine Dosage de méthadone (mg/j)*Dosage de morphine retard SROM (mg/j)*Dosage de buprénorphine (mg/j)*Durée de la cure actuelle (nombre de semaines)* Consommation(s)Durant les 7 derniers jours, combien de fois avez-vous utilisé l’héroïne ou un autre opïode en dehors du traitement prescrit ?* Aucune Une, deux ou trois fois Quatre, cinq ou six fois Une à deux fois chaque jour Trois ou plus chaque jour Lors de ces consommation(s) d’opioïdes, vous avez ressenti :* Aucun effet Un effet léger Un effet relativement intense Un effet intense Un effet extrêmement intense Ce champ est masqué lorsque l‘on voit le formulaire.Consommation(s) okCe champ est masqué lorsque l‘on voit le formulaire.Consommation(s) okCe champ est masqué lorsque l‘on voit le formulaire.Consommation(s) pas ok Signes de manqueLes signes de manque sont des manifestations physiques objectives liées au sevrage que les autres peuvent observer.Durant les 7 derniers jours, avez-vous présenté des signes de manque ?*Par exemple : Chair de poule, Nez qui coule, Bâillements, Yeux qui pleurent, Transpiration, Nausées ou vomissements, Tremblement des mains, Agitation psychomotrice ou irritabilité Oui Non Quels signes avez-vous présenté ?* Chair de poule Nez qui coule Bâillements Yeux qui pleurent Transpiration Nausées ou vomissements Tremblement des mains Agitation psychomotrice ou irritabilité Durant les 7 derniers jours, à quelle fréquence avez-vous présenté des signes de sevrage ?* Une à deux fois Trois à six fois Chaque jour, une à deux fois par jour Chaque jour, plus de deux fois par jour Quel était le degré d'intensité des signes de sevrage ?* Très faible Faible Relativement intense Intense Extrêmement intense Ce champ est masqué lorsque l‘on voit le formulaire.Signes sevrage okCe champ est masqué lorsque l‘on voit le formulaire.Signes sevrage okCe champ est masqué lorsque l‘on voit le formulaire.Signes sevrage pas ok Symptômes de manqueLes symptômes de manque sont des manifestions subjectives que vous ressentez mais que les autres ne peuvent pas observer. Durant les 7 derniers jours, avez-vous présenté des symptômes de manque ?*Par exemple : Crampes / Douleurs musculaires, Anxiété, Troubles du sommeil, Fatigue, Frissons / Sensation de chaud-froid, Manque d’appétit Oui Non Quels symptômes avez-vous présenté ?* Crampes Douleurs musculaires Anxiété Troubles du sommeil Fatigue Frissons Sensation de chaud-froid Manque d’appétit Durant les 7 derniers jours, à quelle fréquence avez-vous présenté des symptômes subjectifs de sevrage ?* Une à deux fois Trois à six fois Chaque jour, une à deux fois par jour Chaque jour, plus de deux fois par jour Quel était le degré d'intensité des symptômes de sevrage ?* Très faible Faible Relativement intense Intense Extrêmement intense Ce champ est masqué lorsque l‘on voit le formulaire.symptomes sevrage okCe champ est masqué lorsque l‘on voit le formulaire.symptômes sevrage ok2Ce champ est masqué lorsque l‘on voit le formulaire.symptômes sevrage pas ok Envie irrépressible de consommer (craving)Durant les 7 derniers jours, avez-vous eu une envie irrépressible de prendre de l’héroïne ou d’autres opioïdes en dehors du traitement ?* Oui Non Durant les 7 derniers jours, à quelle fréquence avez-vous eu cette envie irrépressible ?* Une à deux fois Trois à six fois Chaque jour, une à deux fois par jour Chaque jour, plus de deux fois par jour Quel était le degré d'intensité de cette envie irrépressible ?* Très faible Faible Relativement intense Intense Extrêmement intense Ce champ est masqué lorsque l‘on voit le formulaire.craving okCe champ est masqué lorsque l‘on voit le formulaire.craving ok2Ce champ est masqué lorsque l‘on voit le formulaire.craving pas ok Autre chose ?Durant les 7 derniers jours, avez-vous remarqué un des symptômes suivants : endormissement ou sédation, difficulté à parler, ralentissement, sensation « d’être drogué » et/ou « piquer du nez » ?* Oui Non Durant les 7 derniers jours, à quelle fréquence avez-vous présenté ces symptômes ?* Une à deux fois Trois à six fois Chaque jour, une à deux fois par jour Chaque jour, plus de deux fois par jour Quel était le degré d'intensité de ces symptômes ?* Très faible Faible Relativement intense Intense Extrêmement intense Ce champ est masqué lorsque l‘on voit le formulaire.surdosage okCe champ est masqué lorsque l‘on voit le formulaire.surdosage ok2Ce champ est masqué lorsque l‘on voit le formulaire.surdosage pas okCe champ est masqué lorsque l‘on voit le formulaire.SurdosageCe champ est masqué lorsque l‘on voit le formulaire.SEVRAGECe champ est masqué lorsque l‘on voit le formulaire.Surdosage_propoCe champ est masqué lorsque l‘on voit le formulaire.SEVRAGE_propoCe champ est masqué lorsque l‘on voit le formulaire.Nombre Effets secondairesDurant les 7 derniers jours, avez-vous ressenti des effets secondaires liés au traitement ?* Par exemple : Constipation, Rétention urinaire, Transpiration accrue, Insomnie ou difficultés à s’endormir, Altération de la fonction sexuelle, Altération menstruelle, Fatigue, Douleur musculaire ou courbatures, Effets indésirables, Vertiges, Manque de désir sexuel, Difficultés à avoir une érection satisfaisante, Difficultés à avoir un orgasme. Oui Non Lesquels des effets secondaires suivants avez-vous ressenti ?* Constipation Rétention urinaire Transpiration accrue Insomnie ou difficultés à s’endormir Altération de la fonction sexuelle Altération menstruelle Fatigue Douleur musculaire ou courbatures Effets indésirables Vertiges Manque de désir sexuel Difficultés à avoir une érection satisfaisante Difficultés à avoir un orgasme Votre avis sur votre dosageLe dosage de votre traitement de substitution vous semble :* Totalement inadéquat Inadéquat Ni adéquat ni inadéquat Adéquat Parfaitement adéquat Vous pensez que votre traitement devrait :* être augmenté être diminué être maintenu Souhaitez-vous recevoir une copie par email des résultats de cette évaluation ? Oui Non E-mail*
